Pannónia Magánorvosi centrum

Szerzők:

Dr. Schnabel Róbert (belgyógyász, gasztroenterológus, proktológus) 

Dr. Schnabel Tamás (szakorvos jelölt)

Bevezetés

A vékonybél kiterjedése és szervként betöltött sokrétű szerepe miatt, működése számos kórképben szenvedhet zavart. Az emésztőrendszer számos szervi kapcsolatrendszerrel és funkcióval rendelkezik, így a vékonybél betegségei sem jelennek meg izoláltan. Jelen cikkben elsősorban a vékonybelet érintő gyulladásos folyamatokról esik szó.

Whipple-kór

Előfordulása nem túl gyakori, általában 30-60 éves férfiakat érint. A kórkép fertőzéses eredetű, a nehezen tenyészthető, Actinomycetes csoportba tartozó Tropheryma whipplei okozza. Egyes tanulmányok szerint előfordulása 1:1.000.000-hoz arányú. Intesztinális tünetei a hasmenés, zsírszékelés (steatorrhoea), hasi fájdalom, malabsorpciós szindróma, fogyás, ami akár sorvadásos állapothoz (cachexia) és végül akár halálhoz is vezethet. Extraintesztinális tünetei 60%-ban kiterjedt ízületi gyulladás (enteropáthiás szeronegatív arthritisz) és 40% sacroileitis (csípő és keresztcsont közötti ízületi gyulladás). Az arthritis gyakran első tünetként jelentkezik, akár évekkel megelőzheti a bélrendszeri tünetek kialakulását. Egyéb jelei lehetnek a láz, nyálkahártyák gyulladása (polyserositis), hasi nyirokcsomók megnagyobbodása, barnás bőrelszíneződés, néha érintheti a szívet (endokarditisz, szívbillentyű rendellenesség), néha a központi idegrendszerben és más szervekben is okozhat tüneteket.

A betegség laboratóriumi paraméterei: gyorsult süllyedés, CRP (C-reaktív protein) szint emelkedés, anaemia, esetenként leukocytosis, malabsorpciós szindróma. A diagnózishoz fontos a több helyről vett duodenum- és vékonybél-biopszia, amelyekben mikroszkóposan a szövetek makrofág (PAS-pozitív) infiltrációja észlelhető. Elektronmikroszkópos vizsgálattal a makrofágokban pálcika alakú baktériumok találhatók, amelyek PCR-vizsgálattal Tropheryma whippleinek bizonyulnak. Idegrendszeri tünetek esetén liquorvizsgálatot kell végezni hasonló PAS-pozitív sejtek keresésével és PCR-vizsgálattal együtt.

AIDS-es betegekben jelentkezhet makrofág beszűrődés a bélszövetekben, ebben az esetben a Mycobacterium avium-intracellulare fertőzéstől kell differenciálni a kórképet.

Kezelése antibiotikumokkal történik és igen hosszadalmas. Először 2 hétig liquorba bejutó antibiotikum terápia (pl.: ceftriaxon) adandó szájon át. Utána 1-2 évig cotrimoxazol kezelést kell végezni. Előbbiek sikertelensége esetén interferon adása javallott. (1., 2.)

Crohn-betegség (enterocolitis regionalis)

Az idült gyulladásos bélbetegségek (IBD) közé tartozik. A bélhuzam bármely részének szakaszos elrendeződésű és a bélfal mélyebb rétegeit (transzmurális) is érintő gyulladásos folyamat. Leggyakrabban a csípőbél (ileum) végső szakaszát és a vastagbél első szakaszát érinti.

Általában 20-40 éves korban kezdődnek a tünetek, a kaukázusi rasszban 4-szer gyakoribb az előfordulás. Ezenkívül családi halmozódás is megfigyelhető. Az amerikai és az európai lakosság 3,2:1000 arányban érintett, Afrikában és Ázsiában ez az arány alacsonyabb. (1., 3.)

Genetikai faktorok nyomatékosan közrejátszanak a betegség kialakulásában. A Crohn-betegségben szenvedők fele rendelkezik a 16-os kromoszómán lévő NOD2 (másnéven CARD15) gén mutációval. (Legfőbb mutációk az R702W, G908R és a 1007fs.) Heterozigóták esetében a kórkép kialakulásának kockázata 2,5-szeres, két mutáció egyidejű jelenlétekor a kockázat 40-szeres. Homozigóta genotípus esetén 100-szorosra emelkedik a rizikó. (1., 4.)

Bár a szájtól az ánuszig bárhol érintheti a betegség a bélrendszert, legtöbbször mégis az ileum terminális szakaszát illetve a vastagbél proximális részére van hatással. Csak az ileumot az esetek 30%-ában érinti, 25%-ban csak a vastagbelet és 45%-ban mindkettőre kiterjed a gyulladás. A szakaszosan érintett bélben transzmurális gyulladás található, a bélfal ödémás, hegszövet-képződés miatt megvastagodott és szűkületek alakulhatnak ki. Utcakőrajzolatot és hattyúbőr-megjelenésű elváltozást a nyirokszövetek túlburjánzása okozza a bélfalban.

Tünetei az extraintesztinális szövődmények miatt sokfélék lehetnek: hasi fájdalom, hasmenés, puffadás, féregnyúlvány-gyulladásra (appendicitis) jellemző tünetek (görcsös alhasi fájdalom, néha nyomásérzékeny göb, hőemelkedés). A fájdalom a jobb alhasban jelentkezik leggyakrabban, de attól függően, hogy mely bélszakasz érintett áthelyeződhet máshova is. Bőrtünetek (gyulladás, aphták, bőrpír), szemtünetek (episcleritis, iritis, uveitis), izületi gyulladások gyakoriak, májgyulladás.

A betegség shubokban jelentkezik, a recidíva valószínűsége 1 éven belül 30%, két év elteltével 40%. Krónikus aktív formában a tünetek több mint 6 hónapon keresztül fennállnak.

Szövődmények között kiemelendők a sipolyok (a betegek 40%-ban) és az végbél körüli (anorektális) tályogok (25%-ban). A betegek nagy részében a sipoly-képződés az első tünete a kórképnek. Növekedési zavarokat okozhat gyermekkorban, illetve felnőtteknél fogyással vagy anémiával járó malabsorptciós szindrómát. Bélszűkületek, vagy akár bélelzáródás is kialakulhat. Később növelheti a daganatképződés valószínűségét.

Diagnózisában alapvetőek a tünetek és az anamnézis, valamint az endoszkópos vizsgálat és a biopsziavétel. Ha ezek alapján igazolódott a kórkép, akkor át kell vizsgálni az egész béltraktust a további érintett területek felkutatása végett. Utóbbi kivitelezése képalkotó vizsgálatokkal történhet; hidro-MRI-vizsgálat mannitol-oldattal, vékonybélröntgen, hasi- és transzrektális ultrahang vizsgálat által. Laborvizsgálatokkal a gyulladásos folyamat aktivitását lehet nyomon követni (CRP, süllyedés), de autoantitestek (ASCA) kimutatása is megerősíti a diagnózist.

Konzervatív kezelésben alapvető fontosságú a diéta. A panaszokat kiváltó ételek elhagyása az étrendből, laktózintoleranciában (a betegek 30%-át érinti) laktózmentes étrend. Malabsorpciós szindrómában fehérje, kalória, elektrolit, B12-vitamin, zsíroldékony vitaminok, kalcium pótlása. Heveny shubban átmenetileg parenterális (vénás) táplálás válhat szükségessé.

Gyógyszeres kezelésben használatosak az 5-aminoszalicilsav (mesalazin), kortikoszteroidok, immunszupresszív szerek (azathioprin, 6-merkaptopurin), TNF-antitest (infliximab). Továbbá a fistulák gyógyszeres kezelésében átmenetileg metronidazol és/vagy ciprofloxacin, azathioprin, infliximab haszálatára van lehetőség. Intervenciós endoszkópiai eljárásokkal a beszűkült bélszakaszok ballonnal kitágíthatók, a sipolyok lezárhatók. Sebészeti kezelés kizárólag szövődményes esetekben javasolt. Azonnali operáció bélperforáció, hashártyagyulladás, bélelzáródás, stb. esetén. Választható beavatkozás visszatérő sipolyok vagy szubkomplett bélelzáródás (szubileus) fennállásakor. A műtéti cél minden esetben a bélmegtartó minimális sebészeti intervenció kivitelezése.

Sajnos a sokféle kezelési lehetőség ellenére is nagyon gyakori a recidíva. A szövődmények miatt előbb vagy utóbb műtéti beavatkozás válik szükségessé. Optimális kezelés mellett az érintettek életkilátásai megfelelnek az átlagpopulációnak. A tumoros elváltozások emelkedett rizikója miatt rendszeres endoszkópos ellenőrző vizsgálat szükséges. (1., 3., 4.)

Coeliakia (glutén szenzitív enteropathia, „liszt-érzékenység”)

Egyes gabonafélékben (búza, árpa, zab, rozs) található glutén, ennek egy fehérjefrakciója a gliadin, amely autoimmun reakciót vált ki a betegekből. Előfordulása világszerte 1:270, Európában pedig 1:75 arányú. Immunglobulin A (IgA) antitestek mediálják a folyamatot, amelynek kimutatás a diagnosztika fő eszköze. Kimutatható IgA-gliadin elleni-, IgA-endomysium elleni-, és IgA-anti-transzglutamináz elleni antitest, utóbbi specifikus leginkább a kórképre. Ritkán IgA hiányban IgG-anti-transzglutamináz meghatározást kell végezni. A genetikai vizsgálatok manapság a HLA (Humán Leukocita Antigén) meghatározott régiójában fellépő kórjelző változásra irányulnak (ezek a HLA-DQ2,5 és HLA-DQ8). A szöveti autoimmun reakció a vékonybél bolyhok degenerációjához, ezzel a felszívó felület csökkenéséhez vezetnek. Következményesen hasmenés, puffadás, malabszorpciós szindróma és szekunder laktóz intolerancia alakul ki, kísérő tünete lehet herpeszhez hasonló bőrgyulladás (dermatitis herpetiformis). Ultrahangos vizsgálatakor fokozott folyadéktartalmú és megvastagodott falú vékonybélkacsokat, valamint előre-hátra irányuló abnormális perisztaltikát láthatunk. Késői szövődményeként kialakulhat vékonybél daganat (T-sejtes lymphoma). Kezelésének alapja a glutén teljes eliminálása az étrendből, ezzel elérhető a tünetmentesség és a szövődmények kialukálásának minimalizálása. A gluténmentes diéta élethosszig betartandó.  (1., 5., 6.)

Bakteriális túlburjánzás (SIBO – Small Intestinal Bacterial Owergrowth)

A megszületésünk utáni néhány napban megkezdődik a baktériumok bejutása és megtelepedése a bélrendszerünkbe. A teljes emésztőtraktusban akár 500-1000 féle baktérium mutatható ki, ezek nagy része a vastagbélben található, a vékonybélben kisebb számú speciális törzs tartja fenn a normális egyensúlyt. SIBO esetén az egészséges baktérium flórát kordában tartó tényezők károsodnak. Normál állapotban a vékonybélben aerob flóra van csak jelen, a vastagbélben aerob és anaerob baktériumok is vannak. A vékonybélben a bélmozgások, a vastagbelet elválasztó billentyű (ileo-coecalis billentyű), az epe és nyák, a normális flóra, valamint az itt termelt immunglobulinok (IgA) gátolják a bakteriális túlburjánzást. Divertikulumok (kitágult, vak bélkacs), lassult bélmozgások (cukorbetegség, idős kor, scleroderma, stb.), bélösszenövések (adhaesiok), tumorok vagy más bélmozgást gátló tényező lehetővé teszik a pangó székletben a baktériumok kontrollálhatatlan elszaporodását és az anaerob törzsek megtelepedését a vékonybélben. Továbbá a gyomorsav csökkenése vagy hiánya, széles-spektrumú antibiotikum terápia (normális bélflóra elimináció), epe és nyák védőszerepének elégtelensége, specifikus (IgA) immundeficiencia szintén túlburjánzáshoz vezet.

A baktériumok miatt megnő a felszívódó ammónia szintje, valamint az epesavak bontása is túl korán következik be, és az ezekből keletkező termékek (szabad epesavak) irritálják a bélfalat, így fokozzák a szekréciót és a motilitást. Ezek mellett kóros és fokozott erjesztéses-rothadásos folyamatok, megnövekedett gázképződést, puffadást (meteorizmus), ozmotikus és motoros jellegű hasmenést okoznak komplex malabszorpcióval.

Kezelésében használhatók probiotikum készítmények, amelyekben olyan baktériumtörzsek találhatók (pl.: Lactobacillus), amelyek kedvező irányban módosítják a túlburjánzott baktériumflórát. Amennyiben ez hatástalannak bizonyul, antibiotikum terápiát lehet alkalmazni, ennek egyik leghatásosabb gyógyszere a rifaximin, mely alig szívódik fel a bélrendszerből, így szinte csak helyi hatása van. Alternatívaként és kiegészítő kezelésként lehet még diétát bevezetni (egyénre szabottan), illetve bélmozgást serkentő (prokinetikus) gyógyszereket használni. (1., 5., 7.)

Irodalomjegyzék

1. Herold G., Diehl V., Erdmann E., Gross R., et al.; magyar kiadás: Romics L., Tarkovács G., Benedek Sz., Böröcz Z., et al.; Belgyógyászat orvosoknak – medikusoknak; (Medicina 2009); 686-708. oldal
2. Schneider T., Moos V., Loddenkemper C., Marth, T., et al.; Whipple’s disease: new aspects of pathogenesis and treatment; Lancet Infect Dis(March 2008): 179–90. doi:1016/S1473-3099(08)70042-2.PMID18291339
3. Molodecky N.A., Soon, I.S., Rabi D.M., Ghali W.A., Ferris M, et al.; Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review; Gastroenterology(Jan 2012): 142(1): 46–54.e42; doi:1053/j.gastro.2011.10.001.PMID22001864.
4. Ogura Y., Bonen D.K., Inohara N., Nicolae D.L., Chen F.F., et al.; A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease; Nature (2001)411(6837): 603–6. doi:1038/35079114. PMID11385577.
5. Székely M.; Kórélettani alapok; (PTE Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum ÁOK, 2006); 229-234. oldal.
6. Andreoli E. T., Carpenter C. J. C., Bennett J. C., Plum F.; magyar kiadás: Aszalós Zs., Drexler M., Lengyel G., Rácz K., et al.; Cecil a belgyógyászat lényege; (Medicina 1998); 260-268. oldal.
7. Bures J., Cyrany J., Kohoutova D., Förstl M., et al.; Small intestinal bacterial overgrowth syndrome;World J Gastroenterol (Jun 2010) 16(24): 2978–90. doi:3748/wjg.v16.i24.2978. PMC2890937.PMID 20572300.

Kérdések:

1. Milyen tünet esetén kell mindig Crohn-betegségre gondolni?
2. hasi fájdalom
3. hasmenés
4. sipoly

2. Melyik kórkép oki-terápiájában NEM szerepel antibiotikum?
3. Bakteriális túlbúrjánzás
4. Coeliakia
5. Whipple-kór

(Helyes megfejtés: 1.: C; 2.: B)