Élelmiszer-allergia
Az élelmiszer-allergia olyan gasztrointesztinális allergia, amely az élelmiszer antigénjei ellen irányuló immunológiai úton közvetített reakció, valamint a tápanyagok alkotórészei és az adalékanyagok ellen-, vagy a nemkívánatos szennyeződésre adott válasz. Gyakorlatilag bármely élelmiszer, illetve annak alkotórésze viselkedhet allergénként.
Előfordulását tekintve kisgyermekekben diagnosztizálható a leggyakrabban, 3 éves kor alatt 5% a valószínűsége, idősebb és felnőtt korban ez 3-4%. Nemek közti megoszlásában 2:1 (nő: férfi) arányt írtak le. A betegek többségénél (90%) pollenallergiát diagnosztizáltak a betegség kialakulása előtt, valamint nagyrészt (75%) valamilyen atópiás kórképekben szenvedtek (pl.: allergiás rhinitisz, aszthma bronchiale, atópiás dermatitisz).
A 7 leggyakoribb élelmiszer-allergén: tehéntej (kisgyermekkorban ez a leggyakoribb), tyúktojás, hal, kagyló, rák, szója, mogyoró (főleg a földimogyoró), liszt. A pollenallergiás betegek többségénél kimutatható keresztallergia bizonyos élelmiszerekkel szemben. Ez fordítva is igaz, hogy a friss gyümölcsökre allergiás betegek többsége pollenallergiában is szenved. Keresztallergén reakciók, nyírfapollen: mogyoró, alma, friss magos gyümölcs; fű-, gabona pollen: földimogyoró, szója, más hüvelyesek; ürömpollen: zeller, sárgarépa, fűszerek; latex-allergia: avokádó, banán, füge, szelídgesztenye, zeller, stb.
Az élelmiszer-allergiák hatásait több tényező is befolyásolhatja. Ilyen az allergén expozíció gyakorisága és mennyisége, minél többször és minél nagyobb mennyiségben találkozik a beteg az allergénnel, annál erősebb lesz a válaszreakció. Többféle allergén egy időben történő elfogyasztásakor a hatásuk összeadódik. Szezonális ingadozás figyelhető meg a keresztallergének hatása miatt (pollenek mennyisége). Egyedi tényezők is befolyásolhatják a reakció erősségét (hormonok, vegetatív idegrendszeri állapot, stressz). Egyéb tényezők kiválthatják vagy felerősíthetik az allergiás választ (bor, kávé, forró fürdő, sport). (2., 3.)
Szervi tünetek és előfordulásuk gyakorisága (2.)
Bőrtünetek (50%): hólyagcsák (urticaria), szem-körüli (Quincke-) ödéma, viszketés, kiütés.
Légúti tünetek (20%): gégeödéma, aszthma, orrfolyás-tüsszögés (rhinitisz).
Gyomor-, bélrendszeri tünetek (20%): szájszárazság (prémes érzés), viszketés, ritkábban hasi görcsök, hányás vagy hasmenés.
Keringést érintő tünetek (10%): szapora szívverés (tachycardia), vérnyomásesés, anafilaxiás shock.
Egyéb ritka tünetek: láz, ízületi panaszok, átmeneti fültő-mirigy duzzanat.
A legveszélyesebb a fentiek közül az anafilaxiás shock, ezt leggyakrabban a mogyorófélék (földimogyoró), halak, kagylók és rákok fogyasztása válthatja ki az ezekre érzékenyekben. (2.)
Az allergiás reakció lefolyása és kimenetele függ a reakció típusától is. Gyakori az I-es típusú (azonnali) hiperszenzitív reakció, körülbelül 1 órán belül kialakuló tünetekkel. Immunglobulin E (IgE) által közvetített sejtválasz, mely során a hízósejtekből (mastocyták, basophil sejtek) hisztamin szabadul fel. Néha azonban III-as típusú (intermedier) túlérzékenységi reakció alakul ki, a tünetek 1-20 óra közötti intervallumban jelentkeznek, ez Immunglobulin G (IgG) által mediált válaszreakció. Ritkán IV-es típusú (késői) hiperszenzitív reakció jelentkezik, több mint 20 óra elteltével. A kiterjedés mértéke is befolyásolja a következményeket. Az alábbi táblázat ad erről összefoglalást. (2.)
A kiterjedés mértéke (4.) Veszélyeztetés Gyakoriság
Egy szervet érintő
I. A: lokális bélrendszeri tünetek
I. B: lokális bélrendszeren kívüli tünetek (pl.: bőr)
–
+
35%
5%
Több szervet érintő
II.: bélrendszeri allergia és 1 másik szerv érintett
III.: bélrendszeri allergia és több másik szerv érintett
IV.: bélrendszeri allergia és több másik szerv érintett,
a keringési rendszer reakciójával és/vagy anafilaxiás
shock-kal.
++
++
+++
40%
20%
<1%
A betegség kezelését tekintve alapvető fontosságú a diagnosztizált allergén teljes kiiktatása az étrendből. Sajnos alapélelmiszerek esetén (tej, tojás) nagyon nehezen valósítható meg, ennek ellenére törekedni kell a lehető legkevesebb allergén bevitelére.
Amennyiben valakinél előfordult anafilaxiás reakció, a szigorú diétán kívül szükséges egy állandó sürgősségi gyógyszercsomag készenlétbe helyezése. A csomag tartalmazhat adrenalin sprayt vagy adrenalin pent (Epipen), vízoldékony szteroidot, antihisztamint. További elővigyázatosságból nem rendelhető számukra béta-blokkoló gyógyszer, mivel ez gyengítheti az adrenalinterápia hatékonyságát.
Újszülötteknél és kisdedeknél az első 6 hónapban kizárólag anyatejes táplálás javasolt, miközben az anya eliminációs diétát folytat (ne fogyasszon tehéntejet, tojást, halat, földimogyorót), szükség esetén (pl.: laktóz allergia) a gyermek hipoallergén hidrolizátummal (HA) is etethető.
Amennyiben éveken keresztül sikeres az allergénmegvonás, az allergia megszűnését eredményezheti. Gyermekeknél több mint 50%-os és felnőtteknél 30%-os a gyógyulási arány. (2.)
Élelmiszer-intolerancia
Az élelmiszer-intolerancia nem allergiás eredetű, élelmiszerekre vagy azok alkotórészeire létrejövő reakció. Fontos elkülöníteni az IgE által közvetített allergiás folyamatoktól. A kórképen belül megkülönböztethető farmakológiai intolerancia, enzimdefektus (enzimopathia) és nem definiált eredetű csoport.
Az előfordulásáról közölt eredményekben változatosság mutatkozik, igazolt tanulmányok alapján európai országokban az arány 0,8-2,4% közötti. (2.,5.,6.)
Farmakológiai intolerancia: más néven pseudoallergiás reakció (PAR) nagyon hasonló tünetekkel jár, mint az élelmiszer-allergia, mivel előbbi reakció alapja szintén a szöveti hízósejtekből történő hisztaminfelszabadulás. Különbség azonban, hogy PAR-ban nem vesznek részt IgE típusú antitestek, a hisztamin felszabadulása az azt lebontó enzim hiánya, vagy gátolt működése miatt következik be. A diaminooxidáz enzim (DAO) hiánya úgynevezett hisztamin-intoleranciát okoz, ami a PAR kialakulását okozza. A panaszok kialakulásához vezetnek az élelmiszerekkel elfogyasztott hisztamint felszabadító anyagok vagy DAO inhibitor hatású gyógyszerek.
Élelmiszerekben előforduló anyagok, amik PAR-t válthatnak ki: hisztamin (savanyú káposzta, sajt, vörösbor, stb.), szerotonin (banán, dió, stb.), tyramin (sajt, hal, bor, élesztő, banán, stb.), feniletilamin (csokoládé, stb.)
Élelmiszeradalékok is okozhatnak PAR-t: tartrazin (E 102), benzoesav (E214-219), szulfit (E220-227), hidroxifahéjsav.
Nátriumglutamát okozta PAR (kínai fűszer vagy kínai étterem szindróma): glutamát-intolerancia esetén a gyakran használt szójaszósz elfogyasztását követően 30-120 perc múlva jelentkeznek a tünetek. Ezek lehetnek gyengeségérzés, kipirulás, izzadás, szívdobogásérzés, fejfájás, asztmás betegekben rohamot válthat ki. (2.)
Az enzimdefektusok leggyakoribb manifesztációja a laktáz enzim hiánya vagy csökkent mennyisége. A laktáz enzim hiánya tej-intoleranciához vezet, amely sokkal gyakoribb előfordulású, mint a tej-allergia. Primer laktázhiányban az európai felnőtt lakosság 10%-a, míg az Egyesült Államokban élő afro-amerikai felnőttek 95%-a érintett. Szekunder (szerzett) formája is kialakulhat, például gluténszenzitivitás, vékonybél betegség, illetve gyomor csonkoló műtét miatt. Az enzimhiányban szenvedő betegeknél kimutatható különböző szintű laktázaktivitás, ezért egyéntől függően valamennyi tejjel még megbirkóznak. Allergiás betegnél már a legkisebb adag tejre is kialakulnak a panaszok. Az emésztetlen tejcukor a vastagbélben lévő baktériumok hatására széndioxidra, hidrogénre és tejsavra bomlik. Ennek következménye a hasi görcsök, hasmenés, puffadás és szövődményes malabsorptio. Kezelésében alapvető a tej(cukor)mentes diéta, illetve a laktáz enzim pótlása gyógyszeres úton. A bakteriális erjedésen átesett tejtermékeket (pl.: kefir, joghurt) fogyaszthatják a laktózérzékenyek. (2.)
A nem definiált csoportból kiemelendő a Coeliakia (glutén szenzitív enteropathia, „liszt-érzékenység”). Egyes gabonafélékben (búza, árpa, zab, rozs) található glutén, ennek egy fehérjefrakciója a gliadin, amely autoimmun reakciót vált ki a betegekből. Előfordulása világszerte 1:270, Európában pedig 1:75 arányú. Immunglobulin A (IgA) antitestek mediálják a folyamatot, amelynek kimutatás a diagnosztika fő eszköze. Kimutatható IgA-gliadin elleni-, IgA-endomysium elleni-, és IgA-anti-transzglutamináz elleni antitest, utóbbi specifikus leginkább a kórképre. Ritkán IgA hiányban IgG-anti-transzglutamináz meghatározást kell végezni. A genetikai vizsgálatok manapság a HLA (Humán Leukocita Antigén) meghatározott régiójában fellépő kórjelző változásra irányulnak (ezek a HLA-DQ2,5 és HLA-DQ8). A szöveti autoimmun reakció a vékonybél bolyhok degenerációjához, ezzel a felszívó felület csökkenéséhez vezetnek. Következményesen hasmenés, puffadás, malabsorptios szindróma és szekunder laktóz intolerancia alakul ki, kísérő tünete lehet herpeszhez hasonló bőrgyulladás (dermatitis herpetiformis). Késői szövődményeként kialakulhat vékonybél daganat (T-sejtes lymphoma). Kezelésének alapja a glutén teljes eliminálása az étrendből, ezzel elérhető a tünetmentesség és a szövődmények kialukálásának minimalizálása. A gluténmentes diéta élethosszig betartandó.
Napjainkban is folynak kutatások, amelyekben megfigyeltek gluténszenzitivitást olyan betegekben, akiknél sem genetikai, sem más manifesztációja nem volt diagnosztikus coeliákiás kórképre. Ellenben gluténmentes étrend mellett tüneteik (hasi fájdalom, hasmenés, puffadás, fogyás) megszűntek. A klasszikus kórkép mellett így elkülöníthető az úgynevezett nem-coeliakiás gluténszenzitív enteropáthia, amelynek előfordulásával és a pontos kórfolyamatának meghatározásával számos kutatás foglalkozik. (1., 2., 6., 7., 8.)
Dietetikai vonatkozások (9., 10., 11., 12.)
A táplálékallergiák, és a táplálékintoleranciák tüneteinek sokfélesége (változatosságukban és súlyosságukban) és az a tény, hogy nem specifikusak, megnehezíti a diagnózisuk felállítását, és a kezelésüket is.
A terápiaként alkalmazott diéta megvalósításában a korrekt diagnózis kulcsfontosságú, hiszen ezen alapul az allergén elkerülő étrend. Az allergén elkerülő diéta nem lehet sem feleslegesen szigorú, sem a beteget veszélyeztetően laza. A diagnózis legfontosabb információit a teljes körű orvosi és táplálkozási anamnézis, a táplálkozási-tüneti napló. A diagnózishoz fontos információk legalább 60%-át a megfelelően vezetett és értékelt táplálkozási-tüneti naplóból lehet megtudni. A táplálkozási-tüneti naplóban pontosan vezetni kell a táplálkozás idejét, az elfogyasztott étel részletes összetételét, esetleg mennyiségét, a tüneteket és azok megjelenési idejét, a fogyasztott gyógyszereket, étrendkiegészítőket, probiotikumokat, esetleges külső tényezőket. Ilyen fontos tényező például az étkezés utáni fizikai aktivitás, vagy ha zaklatott környezetben, vagy étteremben történt az étkezés.
A táplálék-tüneti napló alapadatai:
Az elfogyasztott étel pontos összetétele
Az étkezés időpontja
Az étkezés körülményei
A jelentkező tünetek pontos leírása
Az étel elfogyasztása és a tünetek között eltelt idő
A tünetek kiváltásához szükséges étel mennyisége
A fogyasztott gyógyszerek, étrend-kiegészítők
Az allergiás reakció gyakorisága
A legutolsó reakció időpontja
A reakciók megjelenését esetlegesen befolyásoló környezeti tényező
A feltételezetten táplálékallergiás beteg a táplálkozási-tüneti naplót legalább egy hónapig vezeti a megszokott étkezési és életkörülményei között. A napló kiértékelése mindig a beteggel közösen történik, hiszen így tisztázhatjuk az esetleges pontatlanságokat A táplálkozási anamnézis és a napló alapján meghatározhatjuk a kérdéses táplálékallergének körét. A táplálék provokációt csak tünetmentes betegen lehet elvégezni, így ezt megelőzi az úgynevezett kereső étrend, amely diagnosztikus étrend, és a célja, hogy a beteg tünetmentessé váljon. Előnyük a könnyű nyomon követhetőség és a viszonylag rövid kivizsgálási idő. A diagnosztikus étrendet ellenőrzött szakambulanciai vagy fekvőbeteg osztályos körülmények között, szakember felügyelete mellett célszerű alkalmazni. A gyakorlatban többféle diagnosztikus étrendet alkalmaznak táplálékallergiák kimutatásában. Általánosan elmondható, hogy a diagnosztikus étrend idejét a tünetmentesség elérésének ideje határozza meg. A kereső étrendet tehát tünetmentességig vagy 2-3 hétig, indokolt eseteken is legfeljebb 6 hétig alkalmazzuk, mert nagyon szűk változatosságot enged mind a nyersanyag válogatásban, mind a konyhatechnikában.
A diagnosztikus étrendek közül a következő szempontok szerint választunk: fontos figyelembe venni, hogy azonnali vagy késői reakcióról van-e szó, van-e gyanúsított allergén, és mennyi feltételezet, allergénre gyanakszunk, milyen a tünetek súlyossága, milyen a páciens kora (gyermek vagy felnőtt), milyen a tápláltsági állapota, veszélyeztetett-e malnutricióra.
A táplálékallergiák diagnózisában kulcs fontosságú a táplálékprovokáció, amely kivitelezése többféle módon történhet. A provokáció időtartalmát, menetét, a provokáló anyagokat, azok dózisát és a provokáció módját az orvosi, táplálkozási anamnézis, valamint az in vitro és in vivo tesztek eredményei összességében határozzák meg. A provokációt mindig a legkisebb kockázattal kell elvégezni.
A táplálékallergiák kezelésének kulcsfontosságú része a dietoterápia, azaz az allergént elkerülő étrend, az eliminációs diéta. Az allergént elkerülő étrend megvalósítása nem képzelhető el a betegoktatás nélkül. Az egészségügyben a betegoktatásért az orvos, a dietetikussal közösen felelős. A táplálékallergiák diétájában nem csupán a megfelelő allergén elkerülése a lényeg, hanem az is fontos, hogy a beteg tápláltsági állapotának, az életkori sajátosságainak megfelelő energia és tápanyag ellátottságot biztosítsuk, természetesen a tünetmentesség mellett. Sok esetben a helyesen összeállított elkerülő étrend sem fedezi a napi vitamin és ásványi anyag szükségletet, így szupplementációra van szükség. Az allergén elkerülő diétában tiltott táplálékokat igyekszünk alternatív termékekkel, konyhatechnikai megoldásokkal helyettesíteni, úgy hogy a lehető leginkább alkalmazkodjon a beteg igényeihez. Erre azért is van szükség, mert sok esetben életre szóló, vagy legalábbis éveken keresztül betartandó diétáról van szó. Szupplementációra alkalmasak például a klinikailag teljesen glutén, -és laktózmentes termékek A biztonságos allergén elkerülő étrend megvalósítása a valósághű tájékoztatás nélkül igen nehéz. Számos esetben a táplálékallergiás beteg nem tudja eldönteni, hogy az adott élelmiszer beilleszthető-e a diétájába vagy sem.
Általánosan elmondható, hogy az élelmiszer jelölés és az egészséggel kapcsolatos állítások amelyek a jobb és egészségesebb táplálkozáshoz adnak segítséget, fogyasztói oktatás nélkül nem érik el a céljukat.
Magyarországon a 19/2004. (II. 26.) FVM-ESzCsM-GKM együttes rendelet, és annak módosítása (40/2008. (IV. 3.) FVM-SZMM együttes 34 rendelet) az élelmiszerek jelöléséről részletesen megadja, milyen összetevők jelölése kötelező. A jogszabályok konkrétan nem rendelkeznek az allergén jelölés formai követelményeiről, így többféle módon találkozhat az allergiás fogyasztó az élelmiszeripari termékeken az allergén jelöléssel.
A címkén a következő módokon szerepelhet az allergén információ:
az összetevők között az allergén zárójelben történő megemlítésével: „Összetevők: (allergén)”, például „összetevők: növényi rost (lupin), fűszerek (zeller)”,
az összetevők felsorolását követően, külön mondatban megfogalmazva:„allergént tartalmaz”, például „tejfehérjét tartalmaz”,
az összetevők felsorolását követően, külön mondatban megfogalmazva:„Nyomokban tartalmazhat allergént”, például „nyomokban olajos magvakat tartalmazhat”,
az összetevőket követően vagy a termék csomagolásának frontján elhelyezve:„allergénmentes”, például „tejfehérje és szójamentes”
A dietoterápia a legfontosabb része a táplálékallergiás betegcsoport ellátásának. A dietoterápia magába foglalja a különböző módszerrel megvalósított, dietetikai tanácsadást, a megfelelő, hiteles allergén információt, amely kiterjed az élelmiszerbiztonság, a fogyasztótájékoztatás és a fogyasztóvédelem területeire is.
Irodalomjegyzék
Székely M.; Kórélettani alapok; (PTE Orvostudományi és Egészségtudományi Centrum ÁOK, 2006); 229-234. oldal.
Herold G., Diehl V., Erdmann E., Gross R., et al.; magyar kiadás: Romics L., Tarkovács G., Benedek Sz., Böröcz Z., et al.; Belgyógyászat orvosoknak – medikusoknak; (Medicina 2009); 676-708. oldal
Sicherer S., Sampson H., et al.; Food allergy; (J Allergy Clin Immunol 2006): S470–5. doi:10.1016/j.jaci.2005.05.048.
Raithel M., Pacurar A., Winterkamp S., Dalbay S., et al.; Analysis and characteristics of mast cell tryptase and eosinophilic cationic protein from human gut mucosa in gastrointestinal allergy; (Monogr Allergy, 1996);32:143-56; PMID: 8813193
Olivier C. E.; Food Allergy; (J Aller Ther, 2013); S3:004. doi: 10.4172/2155-6121.S3-004
Kocsis D., Béres N., Veres G., Szabó D., et al.; A coeliakia genetikai és epigenetikai vonatkozásai; (Orv Hetil. 2014 Jan.) 1;155(3):83-8. doi: 10.1556/OH.2014.29795.
Keller R.; Klinische Symptomatik „Zöliakie, ein Eisberg“; (Monatsschrift Kinderheilkunde. Heidelberg, 2003); 706-714.; ISSN 0026-9298.
Holmes G.; Non coeliac gluten sensitivity.; (Gastroenterol Hepatol Bed Bench, 2013); 6(3):115-9; PMID: 24834257
Barna M.; A dietetikusok szerepe a táplálékallergia elsődleges és másodlagos megelőzésében. (Új Diéta 2003); (2):9-11.
Barna M. (szerk.); Magyar Táplálékallergia és Táplálékintolerancia Adatbank. Budapest: ZOO-VITA, 2000. 425 p.
Bíró Gy.; Állítások az élelmiszerek csomagolásán – útjelzők a kiegyensúlyozott táplálkozáshoz.; (Metabolizmus, 2008); 6(2):128-132.
Temesvári E., Pónyai Gy.; Élelmiszer-allergia, -intolerancia. In Temesvári E, Kárpáti S (szerk.): Gyakorlati allergológia. (Budapest: Semmelweis Kiadó, 2009); 109-127.
Dr. Schnabel Róbert (belgyógyász, gasztroenterológus, proktológus)
Dr. Schnabel Tamás (szakorvos jelölt)
Papp Rita (klinikai dietetikus)
Elérhetőségek: info@pmcmedical.hu Budapest, 1136, Pannónia utca 35-37
